山口県インターンシップ推進協議会

就業体験参加お申込みフォーム

氏名 　
氏名カナ 　
学校名
※学校名がなかった場合
まずは、学校に連絡してください。学校から「山口県インターンシップ推進協議会」へ連絡後、「新規学校登録」を行います。手続きが完了後、「学校名」がプルダウン表示されます。「学校名」が選択できたら入力できます。
区分
研究科 学部等 （任意入力）
専攻・学科
学生番号
学年
年齢
性別 　　
担当教員役職 （任意入力）
担当教員氏名 （任意入力）
郵便番号
住所
※就業体験実施中の住所を入力してください
連絡先（携帯電話）
E-mailアドレス

就業体験参加可能期間について

◆春休み就業体験を希望される方
1day型の場合は第１希望のみの入力となります。（複数の1day型に参加を希望する場合は、それぞれシステム入力をしてください。）通常型の場合は、できるだけ第３希望まで入力をお願いします。

参加季節 　　
参加日数
（春のみ）		 　 　
実施タイプ
（夏のみ）		 　 　
参加可能期間 ／ 　～　 ／ 　
参加不可日 上記期間内で、参加できない期間があれば入力してください（任意入力）
その１： ／ 　～　 ／ 　
その２： ／ 　～　 ／ 　
その３： ／ 　～　 ／ 　
希望日数 日間　夏休み就業体験は、５日間以上が望ましい（任意入力）
（春の1day選択をされた場合は１を入力してください）

希望企業について　第1希望

第1希望の事業所番号 事業所番号は、受入事業所一覧のページから探してください。（新規ウィンドウで開きます）
第1希望事業所NO
（事業所名は確認画面で表示されます）
通勤方法 　 　 　
　 　
希望理由
※150文字以内　※改行は無視されます
自由記入欄
※150文字以内　※改行は無視されます

希望企業について　第2希望　（任意入力）※出来るだけ入力してください。

第2希望の事業所番号 第2希望事業所NO
（事業所名は確認画面で表示されます）
通勤方法 　 　 　
　 　
希望理由
※150文字以内　※改行は無視されます
自由記入欄
※150文字以内　※改行は無視されます

希望企業について　第3希望　（任意入力）※出来るだけ入力してください。

第3希望の事業所番号 第3希望事業所NO
（事業所名は確認画面で表示されます）
通勤方法 　 　 　
　 　
希望理由
※150文字以内　※改行は無視されます
自由記入欄
※150文字以内　※改行は無視されます